H5N1亞型禽流感病毒性肺炎二例
例1男，29歲。2009年1月16日因畏寒、發(fā)熱2 d入院。發(fā)病前1周有家禽接觸史。體檢：體溫39．5℃，呼吸25次／min。急性病容，神清合作。咽紅，扁桃體I度腫大。雙肺呼吸音粗，聞及少量細濕啰音。心率105次．／min，律齊，未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未捫及。
血常規(guī)：白細胞7．2×109／L，中性粒白細胞0．81，淋巴細胞0．09，血小板125×109／L。尿、便常規(guī)正常。生化檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶59 U／L，谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶231 U／L，乳酸脫氫酶610 U／L。22日病原學檢測：呼吸道分泌物檢測禽流感病毒H5N1核酸陽性。
圖1-3例1。圖1為發(fā)病第5天，CT平掃示左肺下葉斑片狀、大片狀實變影，右肺下葉內(nèi)基底段散在絮狀陰影，邊緣模糊。圖2為發(fā)病第7天，CT平掃示左肺下葉病灶范圍擴大，左肺上葉舌段及右肺中葉、下葉基底段新增大片狀實變影及多發(fā)片絮狀陰影；雙側(cè)胸腔少量積液。圖3為發(fā)病第36天，CT平掃示雙肺病變大部分吸收，僅左肺上葉舌段殘留斑片狀陰；圖4～6例2。圖4為發(fā)病第5天，CT平掃示右肺上葉及下葉大片狀實變影，右肺中葉、左肺上葉舌段及下葉多發(fā)片絮狀陰影。圖5為發(fā)病第9天，雙肺病灶范圍擴大，實變加重，心影增大呈燒瓶樣改變(提示心包積液、縱隔氣腫及頸胸部皮下氣腫)。圖6為發(fā)病第11天，除左肺上葉小部分透光區(qū)外，雙肺實變呈"白肺"改變
胸部影像動態(tài)變化：發(fā)病第4天，胸片左下肺野見片狀實變影，其內(nèi)密度不均勻，右中肺野片絮狀陰影，邊緣模糊。
發(fā)病第5天，CT平掃示左肺下葉大片狀實變影及多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，其內(nèi)可見支氣管氣像；右肺下葉內(nèi)基底段斑片影，邊緣模糊(圖1)。發(fā)病第7天，胸部CT平掃示左肺下葉病灶范圍擴大，并且左肺上葉舌段、右肺中葉及右肺下葉基底段新增大片狀實變影及多發(fā)片絮狀陰影；雙側(cè)胸腔見少量積液(圖2)。發(fā)病第36天，復(fù)查胸部CT示右肺中葉、下葉基底段及左肺下葉病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，左肺上葉舌段仍見斑片狀陰影，其余肺野見散在少許索條狀影(圖3)。治愈出院6個月后復(fù)查胸部CT，雙肺病變完全吸收，未殘留纖維化，僅見右側(cè)胸膜輕微增厚。
例2女，21歲。2012年2月7日因發(fā)熱、咳嗽、咳痰5 d由某市級醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院。發(fā)病前1周曾有家禽接觸史。體檢：體溫39．5℃，呼吸28次／min。急性重病容，神志恍惚。咽充血，扁桃體I～Ⅱ度腫大。雙肺呼吸音粗，聞及大量濕性啰音。心率130次／min，律齊，未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未捫及。
入院當天血常規(guī)：白細胞0．7×109／L，中性粒白細胞0．30，淋巴細胞0．45，紅細胞1．3 ×109／L，血小板73．0×109／L。尿、便常規(guī)正常。生化檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶157 U／L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶599 U／L，乳酸脫氫酶2 145U／L，肌酸激酶9 518 U／L，肌酸激酶同工酶1 U／L，白蛋白29．4 g／L，谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶227 U／L。8日病原學檢測：咽拭子、痰液檢測實時熒光定量PCR顯示H5N1亞型禽流感病毒核酸陽性。
胸部影像動態(tài)變化：發(fā)病第1天，外院胸片肺內(nèi)未見明顯異常。發(fā)病第3天，外院胸片僅見右下肺散在片絮狀陰影，邊緣模糊。發(fā)病第5天，胸部CT平掃示右肺上葉及下葉大片狀實變影，密度不均，其內(nèi)可見支氣管氣像；右肺中葉、左肺上葉舌段及下葉多發(fā)片絮狀陰影(圖4)。發(fā)病第7天，床旁胸片示病灶迅速擴展至右上肺野及左中下肺野，且雙肺門增大，結(jié)構(gòu)模糊。
發(fā)病第9天，床旁胸片示雙上肺野病灶范圍繼續(xù)擴大，大片狀實變影相互融合，密度較前增高；心影增大呈燒瓶樣改變(提示心包積液)；上呼吸機人工置管后出現(xiàn)縱隔氣腫及頸胸部皮下氣腫(圖5)。發(fā)病第10天，肺部實變影較前一天加重。發(fā)病第11天，右肺及左肺中下肺野完全實變，密度均勻增高；除左肺上葉見小部分透亮區(qū)外，雙肺呈"白肺"改變，密度增高，其內(nèi)可見支氣管氣像；心影及膈肌被掩蓋，雙側(cè)肋膈角消失(圖6)，當日患者因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及多器官功能衰竭搶救無效死亡。
討論
人高致病性禽流感是一種急性呼吸道傳染病，好發(fā)于冬春季節(jié)。目前發(fā)現(xiàn)能感染人的禽流感病毒有H5N1、H7N7、H7N9和H9N2，其中以H5N1和H7N9毒性最強。肺部是最容易感染的器官。病情進展迅速，短期內(nèi)可出現(xiàn)肺出血、胸腔積液、呼吸衰竭、心功能衰竭、感染中毒性休克。
嚴重病例出現(xiàn)嗜血綜合征，全血細胞減少，肝、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。本組例2為典型的嗜血綜合征。胸部影像檢查在禽流感病毒性肺炎的診斷和療效觀察中發(fā)揮著重要作用。總結(jié)我院救治的2例H5N1亞型禽流感病毒性肺炎胸片和肺部CT的動態(tài)變化并結(jié)合文獻，本病影像表現(xiàn)特點為不按肺葉或肺段分布的實變影或絮狀影，短期內(nèi)進展迅速，吸收緩慢或逐漸加重。
根據(jù)病情演變可分為3期，不同時期影像學表現(xiàn)有所不同。(1)早期(發(fā)病第1-4天)，發(fā)病第1～2天胸片或肺部CT可無異常表現(xiàn)或僅出現(xiàn)肺紋理增多、模糊，隨著病情發(fā)展出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)局灶性斑片狀實變影或散在絮狀陰影。(2)進展期(發(fā)病第5-9天)，短時間內(nèi)病變范圍迅速擴大，累及多個肺段、肺葉，呈現(xiàn)雙肺彌漫、廣泛分布實變影，常伴片絮狀或磨玻璃密度影，實變影內(nèi)可見支氣管氣像，病變多在第7-8天達高峰。
本組2例早期和進展期影像表現(xiàn)均符合上述改變。文獻報道絕大多數(shù)病例與此相似，但例2這種兇險病例少見。(3)轉(zhuǎn)歸期(發(fā)病第10天以后)，治療有效者，病變逐漸吸收好轉(zhuǎn)，多于3周左右大部分吸收，部分殘留纖維化。治療無效者肺內(nèi)實變進一步加重，出現(xiàn)"白肺"表現(xiàn)，常伴發(fā)ARDS和多器官功能衰竭死亡。
H5N1影像改變與其他肺炎的影像動態(tài)變化過程明顯不同。本病主要與細菌性肺炎、支原體肺炎、軍團菌性肺炎、肺泡性肺水腫及其他病毒性肺炎相鑒別。與以上病毒性肺炎相比較，H5N1病毒性肺炎進展最快，最為兇險，病死率最高，多次胸片提示病變短期迅速進展，結(jié)合血細胞數(shù)低和好發(fā)季節(jié)，有助于鑒別。另外，本病較少發(fā)生胸膜受累，無縱隔肺門、淋巴結(jié)腫大，首診白細胞數(shù)多正常或偏低。確診仍然依賴于病原學及血清學檢查。
綜上所述，H5N1人禽流感病毒性肺炎的胸部影像表現(xiàn)有一定特征性，但缺乏特異性。胸片和肺部cT的價值主要在于確定肺內(nèi)有無病變，病變的部位、范圍及動態(tài)變化，了解有無合并癥，為療效評估和預(yù)后判斷提供重要信息。
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