美洲錐蟲(chóng)病(American trypanosomiasis)又名Chagas病，是由克氏錐蟲(chóng)(Trypanosoma cruzi)引起的一種人獸共患的寄生原蟲(chóng)病，由嗜血錐蝽傳播。臨床上有急性和慢性蟲(chóng)血癥，并侵犯多種器官如心、腦、食管、結(jié)腸等。造成勞動(dòng)力的喪失或死亡。英國(guó)《每日郵報(bào)》2012年5月29日?qǐng)?bào)道，這種病正在美洲蔓延，導(dǎo)致感染者猝死。

疾病名稱

美洲錐蟲(chóng)病(American trypanosomiasis)，又名查加斯（Chagas）病。

病期體征

急性期　　急性階段甚至在流行區(qū)也很少見(jiàn)，在流行區(qū)多見(jiàn)于兒童。被錐蟲(chóng)感染的錐蝽叮咬后，25%局部無(wú)反應(yīng)，50%局部病變出現(xiàn)于面部，25%出現(xiàn)于軀干。叮咬的局部反應(yīng)為，從皮膚入侵者，局部產(chǎn)生皮下結(jié)節(jié)，即南美洲錐蟲(chóng)腫；從眼結(jié)膜入侵者出現(xiàn)結(jié)膜炎，眼窩水腫合并局部淋巴結(jié)腫大，即Romana征。在此等病變中可能查到錐蟲(chóng)。此征象約1個(gè)月內(nèi)消退。大約入侵后2周，隨蟲(chóng)血癥的第一個(gè)浪頭可能出現(xiàn)毒血癥，雖然很多患者仍無(wú)癥狀，但部分可能出現(xiàn)發(fā)熱(稽留或間歇)、皮疹、肝脾腫大、淋巴結(jié)病以及非炎癥性水腫，可僅限于面部或全身性。蟲(chóng)血癥期間或以后錐蟲(chóng)進(jìn)入組織，引起心肌炎與心內(nèi)膜炎、竇性心動(dòng)過(guò)速、二尖瓣收縮期雜音、心臟肥大以及腦膜炎。癥狀多于4～12周后消失。嚴(yán)重者多見(jiàn)于新生兒、幼兒、老人及免疫抑制者。此期因早期心肌炎引起心力衰竭或心室纖顫和腦膜炎，?？烧兄滤劳?。

隱匿期　　隱匿期為低蟲(chóng)血癥期，幾乎無(wú)癥狀，但在進(jìn)行性的走向有癥狀的慢性期，包括漸漸發(fā)展成為不能復(fù)原的危及生命以及致殘的合并癥。特別是那些免疫抑制者。體檢正常，休息時(shí)心電圖正常。唯特殊檢查法可發(fā)現(xiàn)異常，是慢性期的開(kāi)始期。在巴西約占感染者的40%，在阿根廷和智利占20%，此型可遷延20～30年，甚至終身。

慢性期　　慢性期一般于出現(xiàn)蟲(chóng)血癥后數(shù)年或數(shù)十年始發(fā)病。

　　(1)心肌?。涸诹餍袇^(qū)錐蟲(chóng)病的心肌病是心臟疾患與猝死的主要原因?；颊叱３霈F(xiàn)充血性心力衰竭，并有心臟擴(kuò)大。2/3患者有心臟傳導(dǎo)障礙，常為右束支傳導(dǎo)阻滯、多源性期前收縮與心肌壞死。病程可很短且突然死亡，或因長(zhǎng)期心力衰竭而死亡。此外，心尖部或心房所脫落的栓子可引起腦或肺栓塞而猝死。

　　(2)多種器官擴(kuò)張：在巴西、智利、阿根廷部分地區(qū)有出現(xiàn)多種器官擴(kuò)張者，主要是食管與結(jié)腸，常因食管擴(kuò)張而引起咽下困難，結(jié)腸擴(kuò)張而出現(xiàn)便秘，也可出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)如急腹癥。至于巨胃、巨十二指腸、巨支氣管、巨輸尿管等雖有報(bào)道但很少見(jiàn)。

先天性　　先天性多見(jiàn)于巴西、智利，中美洲很少。有蟲(chóng)血癥的孕婦，不論其有無(wú)癥狀均可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲延或死胎。有時(shí)嬰兒雖能足月出生，但生后多于數(shù)日或數(shù)周死于腦炎。僅呈血清陽(yáng)性孕婦的新生兒輕度患病者較多。免疫低下如艾滋病患者，可以使美洲錐蟲(chóng)病再活化，如果發(fā)生急性腦炎，在腦與腦脊液內(nèi)可找到錐蟲(chóng)。

疾病描述

     　克氏錐蟲(chóng)在它的生活史中，因寄生環(huán)境不同，有三種不同形體：無(wú)鞭毛體、上鞭毛體和錐鞭毛體。

克氏錐蟲(chóng)

　?。?）無(wú)鞭毛體：存在于細(xì)胞內(nèi)，球形或卵圓形，大小為2.4—6.5μm，具核和動(dòng)基體，無(wú)鞭毛或有很短鞭毛。

　?。?）上鞭毛體：存在于椎蝽的消化道內(nèi)，紡錘形，長(zhǎng)約20—40μm，動(dòng)基體在核的前方游離鞭毛自核的前方發(fā)出。上述兩種類型均行二分裂繁殖。

（3）錐鞭毛體：存在于血液或椎蝽的后腸內(nèi)（循環(huán)后期追鞭毛體），長(zhǎng)寬11.7—30.4μm×0.7—5.9μm。游離鞭毛自核的后方發(fā)出。在血液內(nèi)，外形彎曲如新月?tīng)?。侵入?xì)胞或吸血時(shí)進(jìn)入椎蝽消化道。本期蟲(chóng)體不進(jìn)行增殖。

癥狀體征

潛伏期為1—3周，此期無(wú)鞭毛體在細(xì)胞內(nèi)繁殖，所產(chǎn)品的錐鞭毛體在細(xì)胞之間傳播并存在于血液中。急性期 錐蟲(chóng)侵入部位的皮下締結(jié)組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，初起為一過(guò)性蕁麻疹。感染1—2周后，受叮咬局部出現(xiàn)結(jié)節(jié)。稱為恰加氏腫。如侵入部位在眼結(jié)膜則可出現(xiàn)一側(cè)性眼眶周?chē)[、結(jié)膜炎及耳前淋巴節(jié)炎（稱Romano氏征）。此為急性恰加斯病的典型體征。但大多數(shù)患者并無(wú)此體征，而于感染后2—3周出現(xiàn)蟲(chóng)血癥，可持續(xù)數(shù)月；蟲(chóng)血癥期間或以后，錐蟲(chóng)侵入組織，引起心肌炎腦炎與肝脾腫大。

疾病病因

克氏錐蟲(chóng)是于1909年由巴西人Chagas在患兒血內(nèi)發(fā)現(xiàn)的一種原蟲(chóng)。其生活史中有錐鞭毛體與無(wú)鞭毛體兩種形態(tài)。在哺乳動(dòng)物血液內(nèi)為錐鞭毛體，長(zhǎng)20μm，體形呈C字或鐮刀形，具有與蟲(chóng)體等長(zhǎng)的波動(dòng)膜和自由擺動(dòng)的鞭毛，核居中央，動(dòng)基質(zhì)明顯，位于核的后端。

克氏錐蟲(chóng)的形態(tài)

本蟲(chóng)在血液中不進(jìn)行分裂。進(jìn)入內(nèi)皮及組織細(xì)胞后，即失去鞭毛及波動(dòng)膜，并變圓或卵圓呈無(wú)鞭毛體，其直徑為3～5μm，此期經(jīng)多次二分裂，生成數(shù)百個(gè)蟲(chóng)體，并在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾《顒?dòng)的錐鞭毛體，充滿于細(xì)胞中形成假囊，囊破后錐鞭毛體釋入周?chē)M織，可侵入其他細(xì)胞或釋入血循環(huán)，并再侵入內(nèi)皮及組織細(xì)胞內(nèi)分裂繁殖。具有蟲(chóng)血癥的人或動(dòng)物被嗜血錐蝽(Triatoma sanguisuga)叮咬后，錐蟲(chóng)被吸入錐蝽體內(nèi)，并在其中腸內(nèi)繁殖經(jīng)8～10天即由無(wú)鞭毛體(amastigote)變成上鞭毛體(epimastigote)，最后變成有感染性的循環(huán)后期錐鞭毛體(metacyclictrypomastigote)，聚集在后腸隨糞便排出。錐蝽叮咬人時(shí)，常有同時(shí)排稀便的習(xí)性，糞便中的錐蟲(chóng)隨搔癢進(jìn)入皮內(nèi)或眼、口、鼻黏膜內(nèi)，在局部細(xì)胞內(nèi)形成假囊，并進(jìn)行以上生活周期。

病理生理

　　雌性或雄性椎蝽的成蟲(chóng)、幼蟲(chóng)、若蟲(chóng)都能吸血。當(dāng)椎蝽自人體或哺乳動(dòng)物吸入含有錐鞭毛體的血液，數(shù)小時(shí)后，錐鞭毛體在前腸內(nèi)失去游鞭毛，約在14—20小時(shí)后，轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)鞭毛體，在細(xì)胞內(nèi)以二分裂增殖。然后轉(zhuǎn)變?yōu)榍虮廾w進(jìn)入中腸，發(fā)育為上鞭毛體。上鞭毛體以二分裂法增殖，發(fā)育為大型上鞭毛體。約在吸血后第3、4天，上鞭毛體出現(xiàn)于直腸，并附著于上皮細(xì)胞上。第5天后，上鞭毛體變圓，發(fā)育為循環(huán)后期錐鞭毛體。當(dāng)染蟲(chóng)椎蝽吸血時(shí)，鞭毛體隨椎蝽糞便排出并經(jīng)皮膚傷口或粘膜進(jìn)入人體。

　　血液內(nèi)的錐鞭毛體侵入組織細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)楸廾w，增殖后形成假包囊。錐鞭毛體破假囊而出，進(jìn)入血液，再侵入新的組織細(xì)胞。

　　錐蟲(chóng)在入侵部位的細(xì)胞內(nèi)迅速繁殖形成假囊。假囊破裂后釋放抗原及毒性物質(zhì)，在該處引起嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，呈中性粒細(xì)胞 、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)以及明顯的間質(zhì)水腫 ，形成硬結(jié)即南美洲錐蟲(chóng)腫(chagoma)。此時(shí)附屬淋巴結(jié)的細(xì)胞內(nèi)也有假囊形成及炎癥反應(yīng)。其病變以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽腫 為特點(diǎn)。

　　本病可分急性期、隱匿期(或稱未定期)及慢性期。急性期蟲(chóng)血癥顯著，錐蟲(chóng)在多種器官和組織細(xì)胞內(nèi)繁殖并播散，主要侵犯心肌、橫紋肌和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，使之產(chǎn)生炎癥，主要為中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)引起心肌炎及心內(nèi)膜炎，心肌纖維和傳導(dǎo)組織可見(jiàn)壞死。早期心肌壞死與蟲(chóng)體寄生有關(guān)。隨病程發(fā)展，炎癥彌漫，間質(zhì)水腫，致使無(wú)蟲(chóng)寄生的心肌也可見(jiàn)有壞死。心臟神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元和其他外周神經(jīng)元，如消化道的Auerbach神經(jīng)叢均可出現(xiàn)壞死。

　　多數(shù)患者急性期可緩解進(jìn)入隱匿期，此期無(wú)癥狀，但仍有低蟲(chóng)血癥，可持續(xù)多年，甚至終身。

　　隱匿期中20%～40%可發(fā)展為慢性期，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。此階段心肌、消化道神經(jīng)叢與血內(nèi)很難找到錐蟲(chóng)。心肌內(nèi)有纖維化，心臟肥大，房室腔擴(kuò)張，心尖部偶呈動(dòng)脈瘤樣突起與血栓形成，以及二尖瓣、三尖瓣功能性關(guān)閉不全。食管擴(kuò)張和結(jié)腸擴(kuò)張并延長(zhǎng)，是胃腸型的特征，乃因其神經(jīng)元受損所致。關(guān)于巨食管、巨結(jié)腸等多見(jiàn)于巴西患者，相對(duì)之下，在巴西以外的患者則罕見(jiàn)。

　　克氏錐蟲(chóng)的病變具有自身免疫性質(zhì)。PCR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，克氏錐蟲(chóng)與宿主的心肌組織具有共同的抗原特性，激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，引起心肌損傷。還證明患者血液中存在與外周神經(jīng)的神經(jīng)鞘(sheath of Schwann)發(fā)生反應(yīng)的抗體。此外在體外培養(yǎng)中證明Chagas病患者的T細(xì)胞能損傷人的心肌細(xì)胞。

此外，宿主還可通過(guò)輸血、母乳、胎盤(pán)或食入被傳染性椎蝽糞便污染的食物而獲得感染。

檢查方法

    直接檢查法　　查找克氏錐蟲(chóng)或其DNA。急性期可用新鮮血液檢查活動(dòng)的病原蟲(chóng)，或用吉姆薩染色檢查厚血涂片，或?qū)⒀弘x心后檢查浮于血凝塊的上清液，查找錐蟲(chóng)鞭毛體。也可用組織活檢，查找假孢囊內(nèi)的無(wú)鞭毛體。慢性期可用蟲(chóng)媒接種法查找錐蝽腸腔內(nèi)錐蟲(chóng)的上鞭毛體(此法很敏感)。急性和慢性期均可采用NNN培養(yǎng)基進(jìn)行血液培養(yǎng)。也可用實(shí)驗(yàn)室飼養(yǎng)3～10天的小鼠或大鼠進(jìn)行動(dòng)物接種。采用分子生物學(xué)方法，通過(guò)基因重組DNA技術(shù)，提高檢測(cè)的敏感性和特異性。用PCR技術(shù)，檢測(cè)慢性錐蟲(chóng)感染者的血液或組織內(nèi)錐蟲(chóng)核酸或傳播媒介體內(nèi)的克氏錐蟲(chóng)核酸。

間接檢查法　　顯示特異性抗體，急性早期檢測(cè)IgM抗體，慢性期檢測(cè)IgG抗體。本法廣泛應(yīng)用于篩選檢測(cè)，特別是用于供血者。在南美洲某些地區(qū)，放射學(xué)檢查可顯示巨食管及巨結(jié)腸等，或心臟肥大表示特殊性的心尖部動(dòng)脈瘤。

實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.病原體檢查急性期可用新鮮血液封片，或懸滴法，或厚涂片吉姆薩染色法鏡檢。慢性期可用蟲(chóng)媒接種法，即用人工飼養(yǎng)的錐蝽叮咬患者，2～4周后，檢查其糞便或磨碎蟲(chóng)體檢查錐蟲(chóng)。也可用動(dòng)物接種法，即采用患者血1ml接種2只小白鼠后，每周查其尾血，持續(xù)1個(gè)月；或用腫大淋巴結(jié)活體檢查找無(wú)鞭毛錐蟲(chóng)體；腦膜腦炎患者腦脊液內(nèi)單核細(xì)胞增多，蛋白輕度增加，偶可查見(jiàn)錐蟲(chóng)。

　　2.血清學(xué)檢查多用IFAT與ELISA法，急性期檢測(cè)IgM抗體，慢性期檢測(cè)IgG抗體。

其他輔助檢查　　急性期心電圖可發(fā)現(xiàn)室性多源性期前收縮、QRS綜合波低電壓、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，特別是右束支傳導(dǎo)阻滯及心律失調(diào)。隱匿期與慢性期可用回聲心動(dòng)描記法，心電向量描記法，放射性同位素研究及病理組織學(xué)等的發(fā)現(xiàn)占60%；心臟型心電圖示傳導(dǎo)損傷、心律失調(diào)及心臟肥大，回聲心動(dòng)描記法顯示全心或心尖部運(yùn)動(dòng)減弱，并且在心內(nèi)膜面常見(jiàn)有血栓形成，它們可引起腦或其他器官發(fā)生栓子。