黑熱病的 15 條治療建議
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2016 年 12 月，美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）和美國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)會(huì)（ASTMH）共同發(fā)布了利什曼病（俗稱黑熱?。┑脑\斷和治療指南。該指南共提出了 26 個(gè)臨床問題和 79 條推薦意見，考慮本病并非常見疾病，本文僅對(duì)其中相對(duì)重要的治療問題進(jìn)行匯總，具體如下：
皮膚利什曼病（CL）的治療
1. 伴有皮損且已明確為不容易引起黏膜利什曼病（ML）的利什曼原蟲感染者，通常無(wú)需治療即可自愈（中質(zhì)量證據(jù)）。對(duì)于利什曼原蟲種屬未確定，但可以明確并非在 ML 高發(fā)地區(qū)感染的患者，通常也無(wú)需治療（低質(zhì)量證據(jù)）。
2. 復(fù)雜性 CL，見表 1，推薦給予全身性治療（中質(zhì)量證據(jù)）。其中靜脈治療藥物包括兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽、兩性霉素 B 脂質(zhì)體、五價(jià)銻、噴他脒?？诜幬锇滋娓Ｐ潞瓦蝾惪拐婢幬?，如酮康唑和氟康唑。
3. 藥物選擇、劑量和療程應(yīng)個(gè)體化（中質(zhì)量證據(jù)）。具體考慮因素包括：利什曼原蟲的種類、藥物治療的有效率、潛在不良事件、年齡、妊娠、肥胖、臟器功能、治療方案是否方便、患者滿意度等（低質(zhì)量證據(jù)）。
4. 單純性 CL ，見表 1，更適合局部治療（中質(zhì)量證據(jù)）。為了增大治療效果，局部治療前需清除焦痂（極低質(zhì)量證據(jù)）。
5. 對(duì)于出現(xiàn)新的皮損或原有皮損惡化，以及療程結(jié)束后 3 個(gè)月后仍不愈合的情形，推薦給予額外治療（低質(zhì)量證據(jù)）。
黏膜利什曼病（ML）的治療
1. 為了降低發(fā)病率（如毀容）和病死率，所有有臨床表現(xiàn)的、轉(zhuǎn)移性的 ML 患者均需接受全身性治療（低質(zhì)量證據(jù)）。
2. 考慮全身性治療初期存在潛在免疫反應(yīng)，對(duì)于伴有咽喉疾病和氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，建議給予糖皮質(zhì)激素（低質(zhì)量證據(jù)）。
3. 藥物選擇、劑量、療程應(yīng)個(gè)體化（中質(zhì)量證據(jù)）?？蛇x擇的治療方案包括：五價(jià)銻每天 20 mg/kg，靜注或肌注，治療 28~30 天；兩性霉素脫氧膽酸鹽，每次 0.5~1 mg/kg，靜注，每天或隔天給藥一次，累積劑量約為 20~45 mg/kg；兩性霉素 B 脂質(zhì)體累積劑量 20~60 mg/kg；口服米替福新（Miltefosine）2.5 mg/kg/d，最大劑量為 150 mg，分三次服用，治療 28 天。
內(nèi)臟利什曼病（VL）的治療
1. 伴有臨床表現(xiàn)的 VL，建議給予治療。對(duì)于無(wú)癥狀的 VL，建議密切觀察，通常在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時(shí)才考慮治療（中質(zhì)量證據(jù)）。
2. 治療 VL 推薦選用兩性霉素 B 脂質(zhì)體。FDA 批準(zhǔn)的用法用量：第 1~5 天、14、21 天靜脈給予 3 mg/kg/d，總劑量為 21 mg/kg（高質(zhì)量證據(jù)）。
3. 對(duì)于杜氏利什曼原蟲引起的 VL ，若年齡 ≥ 12 歲，體重 ≥ 30 kg，非妊娠或哺乳，可以口服米替福新 2.5 mg/kg/d，最大劑量為 150 mg，分三次服用，治療 28 天（中質(zhì)量證據(jù)）。
4. 對(duì)于不能耐受兩性霉素 B 脂質(zhì)體或米替福新的患者，可以選用五價(jià)銻 20 mg/kg/d ，靜注或肌注，治療 28 天。除外脂質(zhì)體誘導(dǎo)的類過敏反應(yīng)，不推薦有應(yīng)用兩性霉素 B 脂質(zhì)體禁忌或應(yīng)用兩性霉素 B 脂質(zhì)體后出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)的患者換用兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽（高質(zhì)量證據(jù)）。
5. 對(duì)于兩性霉素 B 脂質(zhì)體療效欠佳的 VL 患者，可以考慮調(diào)整藥物或增大兩性霉素 B 脂質(zhì)體劑量或延長(zhǎng)療效（低質(zhì)量證據(jù)）。
6. 對(duì)于米替福新或五價(jià)銻療效欠佳者，可以給予兩性霉素 B 脂質(zhì)體或其他替代藥物（低質(zhì)量證據(jù)）。
7. 對(duì)于初始治療療效較好，隨后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)選用其他替代藥物或延長(zhǎng)原有治療藥物的使用療程。若初始治療藥物為兩性霉素 B 脂質(zhì)體，可以考慮增大給藥劑量（低質(zhì)量證據(jù)）。
皮膚利什曼病（CL）的治療
1. 伴有皮損且已明確為不容易引起黏膜利什曼病（ML）的利什曼原蟲感染者，通常無(wú)需治療即可自愈（中質(zhì)量證據(jù)）。對(duì)于利什曼原蟲種屬未確定，但可以明確并非在 ML 高發(fā)地區(qū)感染的患者，通常也無(wú)需治療（低質(zhì)量證據(jù)）。
2. 復(fù)雜性 CL，見表 1，推薦給予全身性治療（中質(zhì)量證據(jù)）。其中靜脈治療藥物包括兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽、兩性霉素 B 脂質(zhì)體、五價(jià)銻、噴他脒?？诜幬锇滋娓Ｐ潞瓦蝾惪拐婢幬?，如酮康唑和氟康唑。
3. 藥物選擇、劑量和療程應(yīng)個(gè)體化（中質(zhì)量證據(jù)）。具體考慮因素包括：利什曼原蟲的種類、藥物治療的有效率、潛在不良事件、年齡、妊娠、肥胖、臟器功能、治療方案是否方便、患者滿意度等（低質(zhì)量證據(jù)）。
4. 單純性 CL ，見表 1，更適合局部治療（中質(zhì)量證據(jù)）。為了增大治療效果，局部治療前需清除焦痂（極低質(zhì)量證據(jù)）。
5. 對(duì)于出現(xiàn)新的皮損或原有皮損惡化，以及療程結(jié)束后 3 個(gè)月后仍不愈合的情形，推薦給予額外治療（低質(zhì)量證據(jù)）。
黏膜利什曼病（ML）的治療
1. 為了降低發(fā)病率（如毀容）和病死率，所有有臨床表現(xiàn)的、轉(zhuǎn)移性的 ML 患者均需接受全身性治療（低質(zhì)量證據(jù)）。
2. 考慮全身性治療初期存在潛在免疫反應(yīng)，對(duì)于伴有咽喉疾病和氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，建議給予糖皮質(zhì)激素（低質(zhì)量證據(jù)）。
3. 藥物選擇、劑量、療程應(yīng)個(gè)體化（中質(zhì)量證據(jù)）?？蛇x擇的治療方案包括：五價(jià)銻每天 20 mg/kg，靜注或肌注，治療 28~30 天；兩性霉素脫氧膽酸鹽，每次 0.5~1 mg/kg，靜注，每天或隔天給藥一次，累積劑量約為 20~45 mg/kg；兩性霉素 B 脂質(zhì)體累積劑量 20~60 mg/kg；口服米替福新（Miltefosine）2.5 mg/kg/d，最大劑量為 150 mg，分三次服用，治療 28 天。
內(nèi)臟利什曼病（VL）的治療
1. 伴有臨床表現(xiàn)的 VL，建議給予治療。對(duì)于無(wú)癥狀的 VL，建議密切觀察，通常在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時(shí)才考慮治療（中質(zhì)量證據(jù)）。
2. 治療 VL 推薦選用兩性霉素 B 脂質(zhì)體。FDA 批準(zhǔn)的用法用量：第 1~5 天、14、21 天靜脈給予 3 mg/kg/d，總劑量為 21 mg/kg（高質(zhì)量證據(jù)）。
3. 對(duì)于杜氏利什曼原蟲引起的 VL ，若年齡 ≥ 12 歲，體重 ≥ 30 kg，非妊娠或哺乳，可以口服米替福新 2.5 mg/kg/d，最大劑量為 150 mg，分三次服用，治療 28 天（中質(zhì)量證據(jù)）。
4. 對(duì)于不能耐受兩性霉素 B 脂質(zhì)體或米替福新的患者，可以選用五價(jià)銻 20 mg/kg/d ，靜注或肌注，治療 28 天。除外脂質(zhì)體誘導(dǎo)的類過敏反應(yīng)，不推薦有應(yīng)用兩性霉素 B 脂質(zhì)體禁忌或應(yīng)用兩性霉素 B 脂質(zhì)體后出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)的患者換用兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽（高質(zhì)量證據(jù)）。
5. 對(duì)于兩性霉素 B 脂質(zhì)體療效欠佳的 VL 患者，可以考慮調(diào)整藥物或增大兩性霉素 B 脂質(zhì)體劑量或延長(zhǎng)療效（低質(zhì)量證據(jù)）。
6. 對(duì)于米替福新或五價(jià)銻療效欠佳者，可以給予兩性霉素 B 脂質(zhì)體或其他替代藥物（低質(zhì)量證據(jù)）。
7. 對(duì)于初始治療療效較好，隨后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)選用其他替代藥物或延長(zhǎng)原有治療藥物的使用療程。若初始治療藥物為兩性霉素 B 脂質(zhì)體，可以考慮增大給藥劑量（低質(zhì)量證據(jù)）。
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