漢坦病毒二次感染致危重型腎綜合征出血熱搶救成功一例
圖1腎綜合征出血熱患者皮膚出血
圖2腎綜合征出血熱患者胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描不同層面均示肺水腫和胸腔積液
患者男，47歲。入院前3 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，伴全身不適、四肢肌肉酸痛，無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、眼眶痛和腰痛，自服解熱鎮(zhèn)痛藥物，體溫暫時(shí)下降。3 h前在工作中出現(xiàn)頭暈，發(fā)熱，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓80／60mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)而入院。既往有高血壓史2年，1984年曾患腎綜合征出血熱，1986年在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院入學(xué)體格檢查時(shí)查抗?jié)h坦病毒IgG抗體陽(yáng)性。近期到過(guò)西安市郊區(qū)，無(wú)鼠類接觸史。
體格檢查：體溫39.7℃，脈膊120次／min，呼吸24次／min，血壓80／60 mm Hg。神清，精神極差，全身皮膚濕冷，雙腋下皮膚可見(jiàn)散在點(diǎn)狀出血，見(jiàn)圖1；球結(jié)膜充血，I度水腫，口唇發(fā)紺，口腔上顎可見(jiàn)細(xì)小出血點(diǎn)，咽部充血，扁桃體腫大，可見(jiàn)散在小出血點(diǎn)及膿點(diǎn)；心律齊，心音低鈍，心尖部可聞及Ⅱ／6級(jí)收縮期雜音，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性噦音及胸膜摩擦音；腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，腹部移動(dòng)性濁音陰性。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC 6.5×109／L，中性粒細(xì)胞5.5×109／L，淋巴細(xì)胞0.7×109／L，單核細(xì)胞0.3×109／L，中性粒細(xì)胞0.85，淋巴細(xì)胞0.10，Hb 145 g／L，PLT57×109／L；尿、糞常規(guī)未見(jiàn)異常；血BUN 6.1 mmol／L，Cr109μmol／L；血清鉀2.63 mmol／L，鈉130 mmol／L，氯93 mmol／L，鈣1.81 mmol／L。胸部X線片未見(jiàn)明顯異常；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)病理性Q波。入院后立即補(bǔ)晶體液9600 mL／24 h，亞胺培南抗感染。
人院次日?qǐng)?bào)告抗?jié)h坦病毒IgM抗體陽(yáng)性，隨后再次送血標(biāo)本到陜西省疾病預(yù)防控制中心查抗?jié)h坦病毒IgM抗體陽(yáng)性。診斷為腎綜合征出血熱(發(fā)熱、低血壓期重疊，危重型)。入院第3天患者突感胸悶、氣促，解暗紅色血便50 mL；血壓72／54 mm Hg；注射部位皮膚出現(xiàn)大片淤斑，四肢末梢通濕冷，脈搏細(xì)弱，顏面腫脹，球結(jié)膜充血，Ⅲ度水腫；心率130次／min，心律齊，心音低鈍，兩肺呼吸音粗，可聞及細(xì)小濕噦音；腹飽滿，全腹有壓痛，無(wú)反跳痛，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。
胸部CT示雙肺門對(duì)稱性片狀高密度影，呈毛玻璃樣改變，邊界模糊；兩側(cè)胸腔后部見(jiàn)新月形均勻低密度灶，CT值為12 Hu，見(jiàn)圖2。血氧飽和度80％，立即給予快速擴(kuò)容(血漿400 mL、乳酸鈉林格注射液1000 mL)，50 min后血壓回升，但不穩(wěn)定，隨即給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，地塞米松20 mg／d，連用3 d及對(duì)癥治療，并予首次連續(xù)靜脈一靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療，治療初期因患者PLT較低，用無(wú)肝素透析，后期根據(jù)凝血指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整抗凝劑劑量；超濾量按照當(dāng)時(shí)血壓情況進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，最高超濾量<250 mL／h。
連續(xù)CVVH治療108 h，超濾10 080 mL。治療過(guò)程中血WBC 93．2×109／L，PLT 16×109／L，血Alb16 g／L，血BUN 26．1 mmol／L，血Cr 808pmol／L；并出現(xiàn)血壓波動(dòng)、意識(shí)障礙、消化道出血、心律失常，均予對(duì)癥處理：入院第7天患者血壓穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)、氧飽和度>90％，同時(shí)神志轉(zhuǎn)清，皮膚出血停止，第1次排尿260 mL。停CVVH治療24 h，尿量<200 mL／24 h，血壓逐漸升高，并出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸增快，CT檢查示肺部感染，痰多次培養(yǎng)為銅綠假單胞菌和白念珠菌。
加強(qiáng)抗菌藥物及抗真菌治療，同時(shí)多次輸注新鮮血漿及人血丙種球蛋白。人院第9天再次進(jìn)行CVVH治療48 h，超濾10 000 mL。此后間斷進(jìn)行血液透析5次。人院第15天患者脫離呼吸機(jī)，入院第20天患者尿量3810 mL／24 h，停止血液透析。
討論
腎綜合征出血熱患者感染漢坦病毒后通?？色@持久免疫，二次感染極少。本例患者第1次感染診斷可靠：一是患者當(dāng)時(shí)所處的西安市周至縣為陜西省腎綜合征出血熱高發(fā)區(qū)，二是發(fā)病時(shí)有典型的腎綜合征出血熱臨床表現(xiàn)，三是患者2年后入學(xué)體格檢查抗?jié)h坦病毒IgG抗體陽(yáng)性。此次患者發(fā)病經(jīng)過(guò)及臨床表現(xiàn)符合1997年頒布的《流行性出血熱防治方案》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者住院后2次查抗?jié)h坦病毒IgM抗體陽(yáng)性。
二次感染通常病情應(yīng)相對(duì)較輕，但本例患者病情危重，可能與病初勞累、應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物等有關(guān)，亦與病程早期誤診、治療不當(dāng)(大量輸入晶體液)而導(dǎo)致休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。但是否系病毒的特殊亞型或變異的高致病性病毒感染所致，值得研究。腎綜合征出血熱行CVVH治療，通常在少尿期進(jìn)行。而此例患者由于當(dāng)時(shí)是發(fā)熱、低血壓和少尿期3期重疊，休克和出血傾向明顯，不宜進(jìn)行常規(guī)血液透析，為此選用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和凝血功能影響較小的CVVH治療。
CVVH治療過(guò)程中嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察患者的生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，早期施行無(wú)肝素透析，降低血液凈化治療中出血的風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)超長(zhǎng)時(shí)間、低流速的CVVH治療，不僅穩(wěn)定患者的內(nèi)環(huán)境，也給其他治療提供了保障，為挽救患者生命打下了良好的基礎(chǔ)。事實(shí)證明，重癥患者進(jìn)行CVVH治療，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，利于營(yíng)養(yǎng)支持及清除炎性介質(zhì)，可改善危重患者的預(yù)后。
在整個(gè)病程中，由于應(yīng)用大劑量激素及呼吸支持等治療，出現(xiàn)嚴(yán)重的混合感染，病情一度加重。有效抗菌藥物及抗真菌藥物的及時(shí)使用，是控制感染的關(guān)鍵；及時(shí)的支持治療亦是病情得以控制及恢復(fù)的保證?；颊卟∏閲?yán)重階段進(jìn)入醫(yī)院ICU搶救有利于整合醫(yī)院的醫(yī)療資源及科室之間的相互配合、協(xié)作，醫(yī)院ICU的硬件設(shè)施為搶救提供基礎(chǔ)保障，值得總結(jié)推廣。
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